事后才发现
事后才发现
收费完、事后才被飞检挑出来。
业务挑战
风险发现越晚，代价越高。
规则靠人记、改了不生效、命中金额算不清——这是医保办最常见的三件事。
规则不生效
规则不生效
改了规则要重启，医生端还是旧规则。
金额算不清
金额算不清
同一单据多条规则命中，金额重复计算。
核心能力
规则、拦截、分析、看板。
从规则维护，到开方/收费拦截，再到命中分析与大数据看板。
- 规则库：抓取 / 放过 / 不执行；生效期、限科室
- 引擎热更新：改规则秒级生效，不重启 IIS
- 事前拦截：开方/收费前校验，命中即提示
- 命中明细：规则、提示、项目、患者、医师
- 金额去重：按单据 + 项目去重，避免重复计
- 机构/科室/医师分析：问题规则、拦截项目 TOP
- 医保大数据看板：趋势、规则分布、机构分布
- 飞检自查：批量自查、结果落库、命中分析
- 医保结算接口：按地区接口规范对接
- 留痕：规则变更、命中处理、导出台账
适合这样的机构
- 医院医保办、连锁机构
- 有医保结算的医院/门诊
- 需要飞检自查的机构
建议启动方式
- 先梳理现状：机构类型、现有系统、接口与流程
- 选一个试点：一家机构、一家门店或一个科室
- 验证后扩展：按阶段上线，不要求一次买齐
业务闭环
开方到统计。
开方/收费触发
规则校验引擎
命中提示医生处理
留痕处理结果
统计/看板分析
